천안시건강가정지원센터 가족상담 예약 신청서

천안시건강가정지원센터에서는 코로나 19 사회적 거리두기 단계에 따라 센터 내 면접상담과 비대면 상담(전화 및 화상상담)으로 진행됨을 안내드립니다.

1. 상담 진행 안내

*사회적 거리두기 2.5단계에서 비대면 상담(전화 및 화상상담)으로 이루어집니다.

*사회적 거리두기 1~2단계로 전환되면, 예약된 상담시간에 천안시건강가정지원센터 상담실     로 내방하시기 바랍니다.

*예약된 상담시간에 주1회(45분), 6회기 무료상담 진행되며, 6주 기간 후 상담이 종결되오     니 이 점 잘 숙지하시기 바라며, 코로나 19로 인한 면접상담 일정 조율이 필요한 경우 센     터로 연락주시기 바랍니다.

*전문 가족상담사는 예약된 상담시간에 센터에 내방하며, 상담시간외에 다른 신청자들과의     상담 시간이 중복되어, 예약된 상담시간에 맞추어 참여하시기를 바랍니다.

*비대면 상담(전화 및 화상상담)은 이동 및 업무등을 겸하여 상담에 참여하는 경우 상         담진행이 어려우니 조용한 실내에서 참여하시기 바랍니다.

*대면상담으로 센터에 방문하는날  고열이 있거나 감기증상이 있으시면 센터로 사전 연락      주시고, 38도 이상의 고열이 있는 경우 대면상담이 진행되지 않음을 안내드립니다.

*천안시건강가정지원센터는 사회복지기관으로, 사회복지기관 종사자는 아동학대 및 가정폭      력 사실을 아는 경우 법적으로 신고 의무 대상자임을 안내드립니다.

2. 상담신청서 및 상담동의서 제출 안내

*상담 첫회기를 비대면 상담으로 진행하는 경우 신청서 및 상담동의서를 메일로 접수하시기     바랍니다.(대면 상담의 경우 센터 상담실내에서 작성)

*상담신청서 및 상담동의서를 작성하여 제출하시면 상담예약이 확정되며, 상담동의서 및       개인정보 수집 동의서는 1회기 상담에서 다시 안내드리겠습니다.

· 문    의 : ☎070-7733-8317·8417         · 메    일 : chfsc1004@hanmail.net

· 주    소 : 천안시 서북구 동서대로 129-12, 백석대학빌딩 11층(성정2동)

상담 신청서

신청자 정보	성 명			생년월일
	성 별	□ 남 □ 여		연 락 처
	혼인상태	□ 미혼 □ 배우자 있음(결혼년도: ) □ 사별 □ 기타( )
	주 소
가족정보	성 명	관계	나 이	학력사항/직업	성별	연락처
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1. (이전에) 상담을 받아보신 경험이 있습니까?

2.  상담을 받게 된 경위는 무엇입니까?

①스스로 결정함.       ②주변 사람이 권유함.      ③다른 기관에서 권유함.

④기타(                      )

3. 앞으로 상담을 받으실 문제의 상태는 어떻습니까?

①매우 심각하다.       ②조금 심각하다.     ③보통이다.        ④잘 모르겠다.

①부부문제	②이성교제 문제
③자녀문제	④성격문제
⑤부모와의 갈등	⑥정신건강 문제
⑦형제문제	⑧경제문제
⑨노인 부양 및 간병	⑩종교 및 가치문제
⑪대인관계	⑫개인의 심리문제

4. 상담을 원하는 내용은 무엇인가요?(중복응답 가능)(                               )

5. (만일) 상담을 하게 되면, 당신은 어떻게 변화할 것이라 생각하십니까?

□변화 없을 것 같다.

□약간 좋은 상태가 될 것 같다.

□매우 좋은 상태가 될 것 같다.

□잘 모르겠다.

상담동의서 및 개인정보 수집 및 이용동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

■ 개인정보 수집·이용 목적: 천안시건강가정지원센터 서비스를 이용하기 위함

■ 개인정보 수집항목

1)필수항목 : 이름, 생년월일, 이메일, 연락처(유선전화 또는 휴대전화)

2)선택항목 :

-주소, 가족관계(관계, 이름, 생년월일,

개인정보 보호법 제15조에 따라 천안시건강가정지원센터의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□동의함      □동의하지 않음

종교, 최종학력, 결혼유무, 가족수, 가족관계(나이, 학력, 직업), 상담서비스 이용을 위한    개인정보(상담문제, 혼인지속상태, 문제여부, 병력(우울증, 치료경력등), 법적 소송여부 등

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는자	제공목적	제공 목적 항목	보유 및 이용기간
천안시 건강가정지원센터	센터 운영 실적관리 업무 운영	▶필수: 성명, 생년월일, 이메일, 연락처(유선전화, 휴대전화 중 택1), 주소 가족관계(관계, 이름, 생년월일, 성별) ▶선택: 종교, 최종학력, 직업, 결혼유무, 가족수, 이용하고 싶은 프로그램, 이용경로, 정보수신, 제공여부(이메일, 문자수신중 택1)	정보제공 동의일로부터 회원탈퇴시까지(단 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함.)
천안시·충청남도	센터 운영실적 등록	성명, 연락처, 나이, 성별, 주소
한국건강가정진흥원	센터 운영실적 정보	성명, 생년월일, 이메일, 연락처(유선전화, 휴대전화 중 택1), 주소 가족관계(관계, 이름, 생년월일, 성별)

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□동의함      □동의하지 않음

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3. 상담 동의서

■ 전화 및 화상상담으로 상담이 진행되는 경우 상담진행 과정에 대한 녹음, 녹화, 화면 캡쳐를 하지 않는다.

■ 상담신청자의 신변 및 생명에 위협이 예상될 때는 비밀보장의 예외로 상담사는 이 사실을 고지할 수 있다.

■ 상담기간 중 자살, 자해, 가정폭력, 언어폭력 등 시도를 하지 않도록 약속하며, 이로 인한 책임은 상담자 및 천     안시건강가정지원센터가 아닌 당사자에게 있음을 동의합니다.

본인은 천안시건강가정지원센터 상담 및 개인정보 수집 및 이용제공에 동의합니다.

년     월      일

신청자             (인/서명)

천안시건강가정지원센터장 귀하