光州日常回復支援金(プリペイド型共生カード)支給申請書

申請人

氏名

生年月日

携帯電話番号

住所

(2021年12月1日

24時現在)

◆ 申請委任者(世帯員等)

委任理由

申請人との関係

氏　名

生年月日

住　　所

(2021年12月1日 24時現在)

携帯電話番号

申請事項に

同意する

署名または印

署名または印

署名または印

署名または印

署名または印

本人(代理人)は、光州広域市日常回復支援金の支給(プリペイドカードの申請と受領)を申請(申請委任)し、以下のとおり個人情報の収集・利用と提供についての案内を受けました。

◆ 個人情報の収集・利用に関する事項

項 目	収集目的	保有期間
氏名、生年月日、性別、代理人との関係、携帯電話番号、住所、地域貨幣カード番号、支給額、使用内訳	日常回復支援金の支給と確認	5年

※ 上記の個人情報の収集・利用に同意しない権利があります。同意しない場合、日常回復支援金を申請することができません。同意しますか。                                   同意する □, 同意しない □

◆ 個人情報の第三者への提供に関する事項

提供を受ける者	提供項目	提供目的	保有期間
光州広域市、自治区、光州銀行	氏名、生年月日、性別、代理人との関係、携帯電話番号、住所、地域貨幣カード番号、支給額、使用内訳	日常回復支援金の支給と確認	5年

※ 上記の個人情報の収集・利用に同意しない権利があります。同意しない場合、日常回復支援金を申請することができません。同意しますか。                                  同意する □, 同意しない □

留意事項および使用遵守事項

1. 光州広域市日常回復支援金の使用地域は光州広域市に限定され、支給対象に該当しない人が申請して支給を受けた場合には返還処理されます

2. 他人の名義を盗用(委任者が同意しない場合)など虚偽の委任状を作成して申請した場合は、「刑法」第231条に基づき、私文書の偽造・変造罪で5年以下の懲役または1千万ウォン以下の罰金に処されます。

3. 光州広域市日常回復支援金を不当な方法により加盟店で現金または商品券に交換、または割引売買をした場合は、カードの使用が中止され、支払額は返還処理されます。

4. 使用期限は2022年5月31日までです。使用期限以降、未使用残高は自動消滅して使用できなくなります。

本人は、個人情報の活用および留意事項、使用遵守事項について案内されたことを確認し、上記の通り日常回復支援金(プリペイド型共生カード)を申請します。

2022年     月     日

申請人(代理人) 氏名     　　   　  (署名または印)

○○○○区庁長殿

(カード番号)

(発給公務員) 職               氏名

受領確認

(カード枚数)      枚    (氏名)               署名