통번역 ( 파견 / 예약 ) 서비스 신청서

	금정구건강가정․다문화가족지원센터

구 분	□ 통역 □ 번역
신 청 인	성명 / 기관명
	주민등록번호 / 외국인등록번호 / 사업자등록번호
	전화		e-mail
신청사항	언어
	일시
	장소
	내용
통번역 서비스를 위와 같이 신청합니다. 2021 년 월 일 (서명 또는 인) 금정구건강가정·다문화가족지원센터 센터장 귀하

금정구건강가정·다문화가족지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 및 홍보 ② 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 건강가정·다문화가족지원센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	결혼이민자정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	확인서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본 상 기재) 또는 가족관계증명서 및 외국인등록증 사본 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음(즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다

□ 민감정보 수집·이용 내역(고유식별 정보)

수집·이용 목적	① 회원관리 (회원조회 등) ② 사업운영관리 (실적보고 등)	수집항목	주민등록번호/ 외국인등번호
보유 및 이용기간	수집한 개인정보는 회원 관리를 계속하는 동안 보유·이용하며, 업무완료 후 파기
위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정·다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 건강가정·다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 건강가정·다문화가족지원센터 이용에 대한 동의(필수)

제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 성별, 생년월일, 직업, 동거여부
	결혼이민자정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을

받을 수 있습니다.

2021년      월      일

본인         성명             (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)  법정대리인   성명              (서명 또는 인)

* 법정대리인의 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

금정구건강가정·다문화가족지원센터 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공동의서