이중언어교육 신청서

기 관 명		담 당 자
주 소
이 메 일		팩 스
전화번호		H P
신청언어	□ 중국어 □ 일본어 □ 베트남어 □ 영어 (다중선택 가능, 우선 희망언어가 있을 시 작성요망)
신청대상	연령 및 인원		연령 및 인원
	○세/ ○명		○세/ ○명
신청시수	□ 주 1회 연강(총2시수) □ 주 2회(총2시수)
신청시간	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 희망수업시간 : ( )
제한조건	5명 이상의 기관 및 단체(연령 6세 이상)
우선순위 해당여부	해당되는 우선순위를 선택해주세요. ※ 우선순위 순으로 선정 □ 작년 연계된 기관(지원기간이 끝나지 않은 경우) □ 신규 기관 □ 이전 연계 종료된 기관(종료된 지 2년, 1년 지난 기관) □ 다문화가정 자녀들/취약 계층/추후 이중언어강사와 연계 가능 기관
※ 위 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 예 □ 아니오 / 서명 : (인) 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있으나 이중언어교육 신청 및 선정이 어려울 수 있습니다. 위와 같이 교육을 신청합니다. 20 년 월 일 신청기관명 : (직인) 보낼 곳 ￭ 메 일 : adfn440@daum.net ￭ 전 화 : 054)859-9814 ￭ 팩 스 : 054) 859-9875 ￭ 담당자 : 김경선 ￭ 신청방법 : 홈페이지 공지사항에서 서식 다운로드 후 메일 접수(접수 후 담당자확인 필) ￭ 홈페이지 : http://www.andong.familynet.or.kr 안동시가족센터장 귀하