회원등록 신청서

회원번호	센터에서 기입				회원구분					센터에서 기입
한글성명					등록일자
영문성명					나이					세
생년월일
전화					휴대폰
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이메일주소	@ ※ 여성가족부 정책 홍보자료 이메일 수신동의여부 : □ 예 / □ 아니요
회원구분					직업
주거사항					기초수급여부
가입경로					가족내어려움
동거가족사항
관계	성명			성별		생년월일			동거여부				직업
결혼이민자 기재사항
출신국							최종학력
국적취득여부							입국일
한국거주기간(개월)							비상전화
방문교육이용여부
한국어능력 수준		말하기		듣기				쓰기				읽기

위와 같이 회원 신청을 합니다.

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신청인 :                 (서명)

안성시건강가정·다문화가족지원센터장