2022년 자 조 모 임 가 입 신 청 서

리더성명				생년월일
국 적				연 락 처
모임구분	□ 동일 출신국 자조모임 □ 공통 관심사 자조모임(팀원 간 다른 출신국 가능)
자조모임 구성원	성 명		생년월일	성 별		국 적		연 락 처
희망하는 자조모임 형태	자조모임 활동내용	ex) 육아정보공유, 친목도모 등			자조모임 활동주기		ex)매주 월, 월 4회 등
	그룹명
□ 개인정보제공에 동의합니다.

본 그룹은 평택시건강가정·다문화가족지원센터에서 실시하는

다문화가족 자조모임을 신청합니다.

20    년    월    일

자조모임 대표(리더) :                    (서명)

2022년 월별 자조모임 활동 계획

구 분	자조모임 활동 계획	비 고
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
※ 매달 활동일지, 활동비 지출 영수증, 활동 인증 사진 필수 제출