다문화학생 가정학습 환경개선 지원신청서

지 원 대 상
신청자		생년월일			학교/학년
보호자 (출신국)		생년월일			연락처
주거형태	□ 단독주택 □ 다세대주택·연립 □ 아파트 □ 기타( )		주거구분	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 무상임대(실소유자: )
수급유형	□ 일반가구 □ 저소득가구 □ 차상위가구 □ 조건부/조건유예수급가구 □ 수급가구 □ 기타( )
주소
가정학습 환경개선 필요성 (신청 사유)
가정학습 환경개선 내용
□ 책상 □ 의자 □ 스탠드 □ 테이블 □ 학습 용품 □ 기타 ( )
추천 사유(기관/개인)
추천사유 추천인 : / 연락처 :
■ 개인정보 수집 · 이용
개인정보 수집·이용 내역	수집·이용 목적 : 센터의 각종 서비스 안내 및 제공, 서비스 이용자의 개인 식별 및 이력 관리 수집항목 : 이름, 연락처, 주소 보유기간 : 문서 관리 5년, 가족지원통합서비스 및 가족서비스실적시스템 관리_준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
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주거환경 개선을 위해 위와 같이 신청합니다.

20      년       월       일

신청인  성    명 :                    (인)

다문화학생 가정학습 환경 개선 사업 대상자 증빙 서류

구 분	증빙 서류	비 고
국민기초생활보장 수급자	∘ 국민기초생활보장 수급자 증명서
차상위계층	∘ 차상위계층 확인서
기준 중위소득 50% 이하 가정	∘ 2022년 기준 중위소득 50% 이하 가정 여부
한부모 및 조손가족	∘ 한부모 및 조손가족 여부 - 한부모가족 증명서(한부모가족지원법 제5조) - 혼인관계 증명서 * 이혼, 사별 등에 의한 한부모가족(모자, 부자, 조손, 미혼모·부)이나 ‘한부모가족지원법’에 의한 대상이 아닌 경우(소득기준 초과 등) 혼인관계증명서 확인

※ 위 구분에 해당하는 대상자는 증빙 서류도 함께 제출 부탁드립니다!!!