안성맞춤아트홀

<국립발레단 꿈나무 교실> 참가 신청서

접수번호 (미기재)
성 명	(학생)		생년월일		(학생본인)
	(보호자)
성 별	□ 남 / □ 여		연락처		(학생)
					(보호자)
소 속	초등학교		학 년		학년 *2021년 기준
주 소
소외계층 범주 (증빙서류 제출 가능한 항목에 O 표시)	기초생활수급자	차상위계층		한부모가족		다문화가정
	장애아동, 장애인의 자녀	다자녀 가정		보훈자의 자녀		아동복지시설 재원자
	기타 (소년·소녀 가정, 북한이탈주민, 조손가정 등)
□ 유의사항 ○ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 기재된 내용이 사실과 다를 경우 수강 결정 취소 ○ 본 프로그램은 (재)국립발레단 공익사업 무료교육 과정이므로 신중한 참가 신청 필요
□ 참가신청 : 2021.3.15.(월) 10:00 ~ 2021.03.20.(토) 17:00 ○ 방법: 온라인접수 / 안성맞춤아트홀(방문 및 우편접수) - 온라인 접수 URL: https://vvd.bz/rBp - 안성맞춤아트홀 ‘국립발레단 꿈나무 교실’ 모집 공고 클릭 - 방문 또는 우편 접수 주소: 경기도 안성시 발화대길 21, 안성맞춤아트홀 주민편의동 3층 운영사무실
□ 문의: 031)678-5419
본인은 안성맞춤아트홀 <국립발레단 꿈나무 교실> 프로그램에 참가하고자 신청서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다. 가. 신청서에 기재한 내용이 사실과 다름없으며 만일 허위사실이 판명되었을 때에는 지원 자격 상실 또는 선발을 취소 하여도 이의를 제기하지 않겠습니다. 나. 정당한 사유 없이 본인의 귀책사유로 중도에 포기하거나 불성실한 수업태도, 수료 기준 미달, 기타 수업 과정에 피 해를 끼침 등으로 수료하지 못할 경우 본인이 책임지겠습니다. 2021년 월 일 지원자: (서명) 보호자: (서명) 안성맞춤아트홀 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의

수집·이용하는 자	안성시 문화예술사업소(안성맞춤아트홀)
수집·이용하는 개인정보 항목	상기 기재한 정보
개인정보 수집·이용 목적	본인식별 절차에 이용, 공지사항 및 서비스 정보 전달을 위해 <국립발레단 꿈나무 교실> 운영 시 사용
개인정보 이용 및 보유기간	지원서 및 관련서류 제출 1년 동안 보관 보유기간 종료 시 즉시 파기
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 신청서 접수가 불가함을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□예      □아니오

2021년    월    일

지원자:               (서명)

보호자:               (서명)

안성맞춤아트홀 귀하

안성맞춤아트홀

<국립발레단 꿈나무 교실> 보호자 동의서

보호자 기본사항

성  명

관  계

연락처

이메일

거주지 주소

(신청자 실제 주소)

2. 신청자 정보

성   명

연락처

무용경험여부

※경험기간도 함께 작성

사이즈

무용복

※무용복 사이즈 표 참고(잘못 기재 시 교환 불가)

슈즈

※일반 운동화 기준으로 기재(잘못 기재 시 교환 불가)

사이즈표	S	M	L
신장	150~158cm	158~164cm	164~170cm
□ 신장에 비례하여 통통한 체형일 경우 기준 사이즈에서 한 사이즈 크게 기재 □ 신장에 비례하여 마른 체형일 경우 기준 사이즈에서 한 사이즈 작게 기재

기타 당부사항

나는             의 보호자로서

안성맞춤아트홀 <국립발레단 꿈나무 교실> 참여에 동의합니다.

2021년    월    일

보호자:             (서명)

안성맞춤아트홀 귀하

□ 유의사항

○ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 기재된 내용이 사실과 다를 경우 수강 결정 취소

○ 원활한 교육진행을 위해 신청자가 착용할 무용 복장 사이즈 꼭 기재하여 제출

※사이즈 잘못 기재 시 교환 불가