[드림 온 에어] 신청서 (2페이지 이내 작성)

※ 기관 선생님께서는 청소년이 작성한 양식을 수령받아 스캔본(또는 PDF 파일)을 이메일 제출해 주시기 바랍니다.

신청기관 정 보	기 관 명			담당자명
	연 락 처			이 메 일
	※ 청소년 또는 보호자가 직접 신청 시 신청기관 정보 공란으로 처리
참 가 자 정 보	성 명			성 별
	생년월일			학교/학년	※ 학교밖 청소년 공란으로 처리
	휴대전화			이 메 일
	장래희망
	주 소		(우 : )
	※ 최종 선발 시 자료집 등 우편물 배송에 필요한 정보이니 끝까지 정확하게 기입해주시기 바랍니다. (도로명 주소로 기입)
보 호 자 정 보	성 명			관 계
	동거여부			휴대전화
	보호자가 본 프로그램에 지원하는 것을 동의하였나요?
	□ 동의함 □ 동의하지 않음
우선선발 대상여부	□ 기초생활수급자 □ 저소득한부모가족 □ 다문화가족 □ 장애우 청소년 □ 북한이탈자 □ 법정차상위계층 □ 농어촌청소년 □ 중위소득 100%이하 □ 학교 밖 청소년 □ 해당사항 없음
	※ 우선선발 대상(사회적 배려계층)으로 지원 시, 3개월 내 발급한 관련 증명서 제출 필수 (모집공고문 2페이지 참고)
1. 본 프로그램에 지원한 동기와 사유가 무엇인가요?
2. 자신의 장래희망을 가지게 된 이유, 그 꿈을 위해 기울인 노력과 경험을 작성해 주세요.
3. 본인의 장래희망과 관련하여, 향후 어떤 사람이 되고 싶나요?
4. 각 방송 분야별 전문가에게 묻고 싶은 질문을 작성해 주세요.
저작권 관련
PD
구성작가
쇼호스트
크리에이터
카메라 감독
상기 내용은 사실과 다름없으며, 사실이 아닐 시 선정이 취소될 수 있음에 동의합니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 보호자(법정대리인) : (서명 또는 인) 사단법인 아시아교류협회 회장 귀중

※ 또는 청소년/보호자가 직접 신청서 및 증빙자료를 스캔(또는 PDF 파일 변환)하여 이메일 제출해 주시기 바랍니다.

참가자 선발‧관리를 위한 개인정보 수집·이용, 제3자 제공·초상권 활용 동의서

사단법인 아시아교류협회는 「개인정보보호법」에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용‧제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

수집된 개인정보는 보유·이용 기간이 종료되면 복구가 불가한 방법으로 파기되며, 목적 이외의 다른 용도로 활용되지 않음을 약속드립니다. 귀하의 소중한 개인정보를 안전하게 관리하도록 최선을 다하겠습니다.

1. 개인정보 수집‧이용내역

대 상	수집항목	수집목적	보유기간
지원자	성명, 성별, 생년월일, 소속(학교, 학년), 주소, 연락처, 이메일, 경제사항 관련 추가정보	참가자 선발, 프로그램 운영, 정보 안내 등	프로그램 종료 후 3년
보호자	성명, 지원자와의 관계, 지원자와의 동거여부, 연락처

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참가 신청이 제한될 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

☐ 동의합니다.  ☐ 동의하지 않습니다.

2. 초상권 사용 및 활용 동의

본인은 프로그램 중 기록된 저작물(사진, 동영상, 강연 녹화기록 등)에 대하여 촬영자의 초상권 사용 및 활용에 대해 다음과 같이 동의합니다.

본인은 기록된 저작물을 아래의 활용목적, 수집범위, 보유 및 이용기간에 한하여 촬영자에게 초상권 사용 권리를 부여합니다.

본인은 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않습니다.

저작물에 대한 소유권과 저작권은 촬영자에 있음을 인정합니다.

활용목적	대·내외 사업홍보(보도자료 배포, 주최/주관기관의 온라인 홍보물 제작 및 배포 등), 사업 추진보고(프로그램 결과보고, 증빙서류 등)
수집범위	프로그램 진행 중 기록된 사진 및 동영상, 강연 녹화기록 일체
보유 및 이용기간	프로그램 종료 후 5년

※ 위의 초상권 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참가 신청이 제한될 수 있습니다. ☞ 위와 같이 초상권을 활용하는데 동의하십니까?

☐ 동의합니다.  ☐ 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 및 초상권의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유기간
후원사	참가자 선발 및 선정 이후 사업지원	제1항의 개인정보 수집항목 및 제2항의 초상권 일체	프로그램 종료 후 3년
언론매체 홍보물 제작업체	대내‧외 사업 홍보를 위한 홍보물 제작	제2항의 초상권	프로그램 종료일까지

※ 위의 개인정보 및 초상권 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참가 신청이 제한될 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보 및 초상권을 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

☐ 동의합니다.  ☐ 동의하지 않습니다.

20    년    월    일

신청인                 (서명 또는 인)

보호자(법정대리인)                (서명 또는 인)

사단법인 아시아교류협회 회장 귀중