[붙임] *신청구분은 기재하지 않습니다.

<서식 1>

			2021년도 장학금 신청서(대학생)
													사 진 (3×4cm)
신 청 구 분
신청자	성 명							성 별			□ 남 □ 여
	생년월일							고 향
	연 락 처		(집전화)					소 속			대학(교) 학과 학년 □ 대학원 □ 4년제 대학교 □ 전문대 □ 사이버대
			(핸드폰)
	이 메 일							주 소
	개인 역사		□ 북한 떠난 시기( 년) □ 한국 입국시기( 년)									하나원 기수
경력/ 장학관련	주요경력 / 포상
	현재 받고 있는 장학금		번호	장학금 이름		장학 금액 (연)				장학금 지원 종류 등(예 : 성적우수, 자립지원 등)
			1
			2
			3
가족 및 경제 상황	가족 월 소득								주 소득원
	가족관계
	관계	성명			나이		있는 곳				하는 일
	주거상태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대 □ 기타( )
	등록금 외 마련 방법		□ 부모 □ 장학금(학교/외부지원단체) □ 아르바이트 □ 친척도움 □ 기타( )
2021년 월 일 신청자 (인) 민주평통 의료봉사단 귀하

*신청구분은 기재하지 않습니다.

			2021년도 장학금 신청서(중고등학생)
													사 진 (3×4cm)
신 청 구 분
신청자	성 명							성 별			□ 남 □ 여
	생년월일							고 향
	연 락 처		(집전화)					소 속			학교 학년 반
			(핸드폰)
	이 메 일							주 소
	개인 역사		□ 북한 떠난 시기( 년) □ 한국 입국시기( 년)									하나원 기수
경력/ 장학관련	주요경력 / 포상
	현재 받고 있는 장학금		번호	장학금 이름		장학 금액 (연)				장학금 지원 종류 등(예 : 성적우수, 자립지원 등)
			1
			2
			3
가족 및 경제 상황	가족 월 소득								주 소득원
	가족관계
	관계	성명			나이		있는 곳				하는 일
	주거상태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대 □ 기타( )
	등록금 외 마련 방법		□ 부모 □ 장학금(학교/외부지원단체) □ 아르바이트 □ 친척도움 □ 기타( )
2021년 월 일 신청자 (인) 민주평통 의료봉사단 귀하

<서식 2>

자  기  소  개  서

*A4용지 2매 이내로 작성(별첨 가능)

(성명 :           생년월일:          )

학적사항	북한 거주시 학력사항	년 월 일(기간)	학 력 사 항(학교명)				학교소재지
		-
	한국에서 다닌 학교(대안학교포함),학원	년 월 일(기간)	학 력 사 항(학교명)				학교소재지
		-
	대학교	대학교 ( 캠퍼스) 대학 부(과) 학년
		□국⋅공립대 □사립대			소재지(도, 시∙군)
	중․고등학교	(중/고등)학교 학년 반
		소재지(도, 시․군)

※ ① 자신 및 가족 소개(직업, 하는 일 등), ② 학업 내용과 방향 소개 ③ 고향과 고향 떠난 후 생활

④ 학습의지, 수상경력, 대학학업 및 기타 활동, 졸업 후 진로, 평화통일에 대한 생각 등

⑤ 사회봉사 실적 등

※ 자필 작성 가산점 부여, 컴퓨터 작성시 (맑은고딕/ 글씨크기 12 point / 줄 간격 160 /좌, 우 여백 25mm 로 작성

<서식 3-공통(중․고등학생, 대학생)>

추  천  서(부의장 또는 협의회장)

추천대상자 성명 :

추천경위(추천대상자와의 관계, 추천하게 된 경로 등을 상세히 서술)

추천사유(추천하는 이유, 발전성 등)

특기사항(추천대상자에 대해 특별히 요망하는 사항 등)

위 내용과 같이 추천합니다.

2021년      월       일

추천인            부의장

협의회장           (인 또는 서명)

민주평통 의료봉사단 귀하

<서식 3-대학생>

추  천  서(학과장)

추천대상자 성명 :

추천경위(추천대상자와의 관계, 추천하게 된 경로 등을 상세히 서술)

추천사유(추천하는 이유, 발전성 등)

특기사항(추천대상자에 대해 특별히 요망하는 사항 등)

위 내용과 같이 추천합니다.

2021년      월       일

추천인              대학교               학과장                 (인 또는 서명)

민주평통 의료봉사단 귀하

<서식 3-중․고등학생>

추  천  서(학교장)

추천대상자 성명 :

추천경위(추천대상자와의 관계, 추천하게 된 경로 등을 상세히 서술)

추천사유(추천하는 이유, 발전성 등)

특기사항(추천대상자에 대해 특별히 요망하는 사항 등)

위 내용과 같이 추천합니다.

2021년      월       일

추천인                 (중 / 고등) 학교장               (인 또는 서명)

민주평통 의료봉사단 귀하

<서식 4>

장학금 지원 받는 내용 (최근 2년간)

□ 인적사항

성 명		연 락 처
학 교	대학교 학과 학년
	(중/고등)학교 학년 반

□ 2020년 현재 받고 있는 장학금

지급기관(단체 등)	받은 일시	종류	받은 금액

□ 최근 2년간 받은 장학금(2019~2020년)

지급기관(단체 등)	받은 일시	종류	받은 금액

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2021년      월      일

신청자                  (인)

민주평통 의료봉사단  귀하

<서식 5>

서  약  서

성 명		주민번호
학 교	대학교 학과 학년
	(중/고등)학교 학년 반

상기 본인은 2021년 민주평통 의료봉사단 장학금 신청을 하는데에 있어서 장학금 관련 규정을 철저히 준수하겠습니다.

장학금지원 선정기준, 선정방법, 선정결과에 대해 어떠한 이의를 제기하지 않을 것이며 장학금 수혜 시 아래사항을 준수하고 이를 위반할 경우 장학금 반환 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.

1. 장학생으로서의 자격 요건에 벗어난 경우

2. 각종 제출서류에 허위사실이 발견된 경우

3. 불미스러운 행위로 기소되거나 경고, 징계 등을 받은 경우

4. 적용기간 내 기관이나 단체로부터 3개 이상 중복하여 장학금을 지급 받는 경우

2021년      월      일

신청자                  (인)

민주평통 의료봉사단 귀하

<서식 6>

개인정보 수집․이용․제공 동의서

우리 단체는「개인정보보호법」에 의거하여, 민주평통 의료봉사단 장학생 선발 및 관리, 장학금 지급과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고 모든 내용을 이해하신 후에 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
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