공동육아나눔터 돌봄서비스 이용자 카드

이용

아동

일반

사항

성    명

□ 1호점     □ 2호점

사진

(생략)

생년월일

성    별

남 / 여

학교/학년

(아동휴대폰)

건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타 (         )

알러지 또는 부작용이 있는 의약품이나 식품 :

주소

보호자

(귀가인솔자)

*2명

이상

성    명

관    계

전화번호

생년월일

이용

사항

돌봄참여

□ 돌봄 참여 요일 :

□ 돌봄 참여 시간 :     시     분 ~     시     분 (      시간/일)

기타

□ 가정형태 : 부모+자녀   한부모+자녀   다문화   기타(               )

위 아동에 대한 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 이용 규칙을 준수할 것을 약속하고, 공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동에 참여하겠습니다.

※ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다.   □

※ 문자서비스(아동귀가, 공지사항 등)수신에 동의합니다.  □

신청인	아 동	서명
	보호자	서명

2023 년       월       일

상담자 서명