▢ 사진매체를 활용한 상담의 이해와 실제

참 가 신 청 서

신청자 정보
성 명		생년월일
주 소
연락처(핸드폰)		근무지
비상연락처
신청경로 ☑	☐ 영천시청, 영천가족센터 등 기관 홈페이지 ☐ 홍보물(홍보지, 현수막 등) ☐ 인터넷카페 ☐ 지인 및 주변권유 ☐ 검색 등 스스로 찾아서 ☐ 기타( )
개인정보 수집 및 이용동의
1. 수집목적 : 프로그램 이용 및 센터 정보 안내 2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 근무지, 비상연락처, 신청경로 3. 보유. 이용기간 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관 기관 경과 후 파기 4. 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 거부할 경우 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있음
개인정보 제 3자 제공동의
1. 제공받는 자 : 영천시, 경상북도, 여성가족부, 한국건강가정진흥원 2. 이 용 목 적 : 프로그램 이용자 현황 파악 및 통계 3. 제 공 항 목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 근무지, 비상연락처, 신청경로 4. 보유. 이용기간 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관 기관 경과 후 파기 5. 동의 거부권리 : 위 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있음
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
위와 같이 「사진매체를 활용한 상담의 이해와 실제」에 참가를 신청 합니다. 2021년 월 일 신청인: (서명)