원가정기능회복지원사업 사례 의뢰서 (아동청소년용)
의뢰기관 명			의뢰 담당자
연락처	의뢰기관	☏ Fax)	의뢰 일자
	담당자	☏ Mail)
대상자 명			보호자 명
생년월일 (앞자리-성별)			보호자 연락처
주 소
가족 유형		□ 일반 가족 □ 다문화가족 □ 한부모가족 □ 조손가족 □ 미혼모부자가족 □ 위기가족 □ 북한이탈가족 □ 기타가족(기입: )
의뢰 내용
의뢰 서비스		� 정보제공 ▢ 부모교육 ▢ 문화프로그램 ▢ 사례관리 ▢ 사후관리 � 상담(▢부부 ▢부모 ▢부모-자녀 ▢자녀 ▢이혼전후, ▢기타 상담) ▢ 기타 의뢰 내용 기입 ( )
첨부 서류		※ 사례 가족과 관련된 가계도, 생태도, 기타 관련 자료 등 - 적절한 서비스 제공을 위하여 의뢰대상자에 대한 기관 간 가능한 정보공유를 부탁드립니다 - 의뢰 내용과 관련하여 추후 본 기관 담당자와의 논의에 응해주시기를 부탁드립니다.

원가정기능회복지원사업 사례 의뢰서

(보호자용)

의뢰기관 명		의뢰 담당자
기관 연락처	☏ Fax)	담당자 연락처	☏ Mail)
의뢰 일자
대상자 성명		생년월일/성별	/□남, □여
주 소		대상자 연락처
결혼 여부	□결혼 □이혼 □동거 □미혼	가족 형태	□부부 □부모 □한부모 □기타
의료보장	□ 보호 1종 □ 보호 2종 □ 건강보험 □ 확인하지 못함	신체 질병	□무 □유(진단 명: )
동거가족	□ 무 □ 유 ( 가족수 ____명)	동거 가족/ 보호자 연락처
상담 진행 동의 여부	□ 동의(동의자: ) □ 비동의	상담결과 제공동의여부	□ 동의(동의자: ) □ 비동의
주요문제 (현 상태)
의뢰 서비스	� 정보 제공 ▢ 부모교육 ▢ 문화프로그램 ▢ 사례관리 ▢ 사후관리 � 상담(▢부부, ▢부모, ▢부모-자녀, ▢자녀, ▢이혼전후, ▢기타 상담) ▢ 기타 의뢰 내용 기입 ( )
첨부 서류	※ 사례 가족과 관련된 가계도, 생태도, 기타 관련 자료 등 - 적절한 서비스 제공을 위하여 의뢰대상자에 대한 기관 간 가능한 정보공유를 부탁드립니다 - 의뢰 내용과 관련하여 추후 본 기관 담당자와의 논의에 응해주시기를 부탁 드립니다.