신청일	20 년 월 일			※접 수 일		20 년 월 일
※발 급 일				※발급번호		(담 당 자)
신청인	성 명
	주 소
	생년월일	주민등록번호가 포함되어야 하는 경우에는 주민등록번호 작성
	연 락 처
신청내용	신청서류 □국문 □영문	직원용	• 경력증명서( ) • 재직증명서( )
			재직기간		재직 중인 경우 입사일만 기재
			필수포함내용
		강의(활동) 확인서	강의(활동)기간
			프로그램(활동)명
	기 타	•근로소득원천징수영수증( ) •기타확인서(내 용 작 성)
	용 도
	신청매수	부
수령방법	□ 직접방문수령 (20 년 월 일 수령 예정) □ 메일 및 팩스수령 (메일주소 또는 팩스번호 기재) ※원본이 필요한 경우에는 다른 수령방법 선택 □ 대리인수령 (대리인수령시에는 수령위임장을 지참) □ 우편수령 (민원서류발송에 따른 반송우표를 동봉하여 신청)
위 민원서류의 발급을 신청하며 개인정보보호법 제 15조에 따른 개인정보 수집 및 이용을 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) 인천중구가족센터장 귀하
유의사항
1. 신청인의 신청내용을 빠짐없이 정확히 기록해주십시오. 2. ※표시는 발급자가 기록하는 내용으로 표기하시 마십시오. 3. 발급은 주말 및 공휴일 제외 2~3일 정도 소요됩니다.

민원서류 발급신청서