예시)상 담 의 뢰 서

* 본 센터로의 기관 연계는 신속한 상담 제공이 필요한 2인 이상 부부 또는 가족상담만 접수 가능합니다.

* 개인상담의 경우 센터 상담팀으로 내담자 개별 접수 안내 부탁드리겠습니다.

신청기관명		○○초등학교	담당자명	김상담	연락처	031-245-1310
내담자정보	내담자명	김민지	성별	여	생년월일	2015.06.13.
	주 소	경기도 수원시 향교로 161			연락처	010-1234-5678
	보호자명	홍길동		관 계	아버지
	연락처	010-4567-1234		생년월일	1985. 06. 05.

신청사유	1. 상담을 신청한 사유와 상담을 통해서 도움을 받고자 하는 주호소 문제를 자세히 작성해주세요. 예) 자녀의 학교 적응 문제에 대해서 보호자가 가정에서 어떻게 도움을 줄 수 있는지 양육 상담을 받고 싶음. 예) 아버지와 자녀의 갈등 및 의사소통 문제를 해결하고 싶음 2. 상담에 참석하는 사람에 대한 정보 예) 아버지, 어머니, 자녀(성별, 나이)
개입내용	의뢰하시는 기관에서 내담자에게 개입한 내용에 대해서 작성해주세요. 예) 청소년상담 3회, 보호자 상담 1회, 가정방문 3회 실시. 개입 시 청소년과 아버지는 상담에 호의적인 반응을 보이고 도움을 받고 싶어 하였으나 어머니는 상담에 적극적이지 않은 모습을 보임.
상담소견	기관에서 해당 가정에 상담이 필요하다고 생각된 점과 연계하는 사유에 관한 내용을 작성해주세요. 예) 성별이 다른 자녀와 보호자가 서로에 대해서 이해하고 적절한 대화방식을 찾을 수 있도록 상담을 통해서 도움을 받을 수 있을 것으로 생각됨.
상담가능한시간	예) 월 오전10시~3시까지 가능
위와 같이 상담을 신청하며 내담자 및 보호자의 인적사항, 상담에 필요한 정보를 제공하는데 동의합니다. (개인정보보호법 근거) □ 동의 □ 미동의 2023 년 6 월 13 일 신청인 성명: 홍 길 동 (서명) E-mail: suwon@familynet.or.kr

상 담 의 뢰 서

신청기관명			담당자명		연락처
내담자정보	내담자명		성별		생년월일
	주 소				연락처
	보호자명			관 계
	연락처			생년월일

신청사유
개입내용
상담소견
상담가능한시간	예) 월 오전10시~3시까지 가능
위와 같이 상담을 신청하며 내담자 및 보호자의 인적사항, 상담에 필요한 정보를 제공하는데 동의합니다. (개인정보보호법 근거) □ 동의 □ 미동의 20 년 월 일 신청인 성명: (서명) E-mail: suwon@familynet.or.kr