2023년 부안군 가족센터 프로그램 이용 신청서

신청분야

□ 인적사항

신청인	성 명		성 별
	주 소
	연 락 처
	생년월일		학교/학년

위와 같이 부안군 가족센터에서 운영하는 프로그램 이용을 신청합니다.

(14세 미만의 아동인 경우) 법정대리인 성명            (서명/인)

법정대리인과의 관계 :

법정대리인 연락처 :

2023년   월   일

부안군 가족센터 귀하

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

<개인정보 수집·이용 및 정보제공에 관한 동의>

1) 수집․이용 목적 : 부안군 가족센터 안내, 이용자의 개인 식별 및 이용에 따른 이력관리

2) 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소 등

3) 보유기간 : 문서관리(교육기간), 가족지원통합시스템관리(준영구)

(제3자 정보제공 동의)

1) 제공받는 자 : 한국건강가정진흥원

2) 제공받는 자의 이용목적 : 서비스 이용자의 개인식별 및 이용에 따른 이력관리

3) 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처

4) 제공받는 자의 보유·이용기간 : 준영구

본인은 상기내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

위 개인정보 수집·이용, 제공 동의에 거부할 수 있으며, 거부할 경우 부안군 가족센터 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 부안군 가족센터의 프로그램 참여를 신청합니다.

2023년   월   일

신청인 :            (서명 또는 인)

부안군 가족센터 귀하