개인정보 수집･활용 동의서

괴산군건강가정· 다문화가족지원센터는 여성가족부지정 충청북도 괴산군위탁 운영

기관으로서 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

□  - 개인정보보호법 시행령 제15조에 의거 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처,

보호자 연락처, 주소 등 청소년 관련 정보

□ 동의 □ 동의하지 않습니다.

□  - 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에

따른‘범죄경력자료’등 민감정보

□ 동의 □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

□  - 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

□  - 괴산군 건강가정· 다문화가족지원센터 운영 프로그램 연계

□  - 재상담 요청에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

가. 개인정보의 제공

-개인정보를 제공받는 자 :괴산군다문화센터

- 제공 목적 : 사회복지 연계

- 제공 항목 : 생년월일, 이름, 연락처

- 보유 및 이용 기간 : 지원 완료까지

- 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시 (사회복지 연계 대상자 )에서 제외될 수 있음

□ 동의 □ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

□- 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

내담자 :                   (서명)

괴산군건강가정ㆍ다문화가족지원센터 귀하